Lassa Fever - Abakaliki
Memoria internacional 2019

Glosario de enfermedades y actividades

El agua potable y un correcto saneamiento son esenciales para las actividades médicas. Los equipos de MSF siempre se aseguran de que las estructuras médicas donde trabajan cuenten con suministro de agua potable y un sistema de gestión de residuos. 

En emergencias, parte de la intervención de MSF puede consistir en proporcionar agua potable y un saneamiento adecuado: ambos son prioritarios. Si no existe una fuente de agua segura en las proximidades, MSF la transporta en camiones cisterna. También desarrolla actividades para promover el uso de las instalaciones de saneamiento y garantizar unas buenas prácticas de higiene.

 

El foco principal de MSF es la atención médica, pero en emergencias nuestros equipos suelen distribuir artículos que son esenciales para la supervivencia, como ropa de abrigo, mantas, material de refugio, productos de limpieza e higiene personal, utensilios de cocina y combustible. Muchos de estos artículos se distribuyen en kits. El de cocina, por ejemplo, contiene un hornillo, ollas, platos, vasos, cubiertos y un bidón para agua; el de higiene incluye jabón corporal, champú, cepillos de dientes, dentífrico y jabón detergente. 

Además, cuando las personas atendidas han quedado al raso, sin refugio, y los materiales necesarios no están disponibles localmente, MSF distribuye tiendas o lonas de plástico para que cada familia tenga un techo. En climas fríos, se reparten tiendas más gruesas o se buscan estructuras más permanentes. 

En 2019, MSF distribuyó kits de artículos de primera necesidad a 346.900 familias.

 

El cólera es una infección gastrointestinal aguda causada por la bacteria Vibrio cholerae. Se transmite por la ingesta de agua o alimentos contaminados, o por contacto directo con superficies infectadas. En países no endémicos pueden producirse brotes importantes y la infección puede propagarse rápidamente. Muchas personas no caen enfermas o solo desarrollan una infección leve, pero el cólera puede ser una enfermedad muy grave: puede causar diarrea acuosa profusa y vómitos, que llevan a una deshidratación severa y a la muerte. El tratamiento consiste en la restitución inmediata de fluidos y sales mediante una solución de rehidratación oral o intravenosa. El cólera es más frecuente en entornos densamente poblados con malas condiciones de salubridad y fuentes de agua no potable.

En cuanto estalla un brote, los pacientes deben ser aislados en centros de tratamiento, con medidas de control de infecciones destinadas a impedir la propagación de la enfermedad. Estas medidas consisten en estrictas prácticas de higiene y de abastecimiento de agua potable. Ya existe una vacuna, que puede utilizarse como medida preventiva pero también durante la respuesta a un brote.

En 2019, MSF trató a 47.000 personas con cólera.

 

Dos de las más inmediatas causas de la desnutrición son la ingesta insuficiente de alimento o de nutrientes esenciales y repetidos episodios de enfermedad que no son tratados. Los niños menores de 5 años, los adolescentes, las mujeres embarazadas o lactantes, los ancianos y los enfermos crónicos (como personas con VIH, tuberculosis o diabetes) son los más expuestos a la desnutrición.

La desnutrición en niños puede medirse de dos formas: calculando la ratio de peso y altura del niño o la de peso y edad, o midiendo su circunferencia mesobraquial. Según el grupo de edad, se utiliza una media u otra y, según los resultados, los niños serán diagnosticados como desnutridos agudos moderados o severos. Después se evalúa su estad clínico para determinar si tienen que ser hospitalizados o si el tratamiento puede ser ambulatorio.

En las clínicas ambulatorias, MSF utiliza alimentos terapéuticos preparados (RUTF) y tratamiento médico de soporte. Lo ideal sería utiliza los alimentos disponibles localmente para tratar la desnutrición, pero los RUTF ofrecen la ventaja de no necesitar agua para su preparación y tener una larga caducidad, por lo que se pueden dispensar en todo tipo de entornos y permiten seguir el tratamiento en casa si el niño no sufre complicaciones graves. Los niños con complicaciones, por su parte, son hospitalizados y tratados con leches terapéuticas, especialmente diseñadas para estabilizar su metabolismo; además, se les medica para las demás afecciones que puedan sufrir. 

Allí donde existe el riesgo de desnutrición severa, MSF distribuye de forma preventiva suplementos nutricionales a los niños más vulnerables.

En 2019, MSF hospitalizó para su tratamiento a 76.400 niños desnutridos y atendió a 109.300 en sus programas ambulatorios.

 

El virus del Ébola se trasmite a través del contacto directo con los fluidos corporales de una persona infectada (incluso aunque esta haya fallecido) o con superficies infectadas con tales fluidos. Apareció por primera vez en 1976 y, aunque su origen es desconocido, se considera que el reservorio más probable son los murciélagos. MSF ha intervenido en prácticamente todos los brotes de Ébola de los últimos años, que, hasta 2014, solían ser geográficamente limitados y afectaban sobre todo a áreas remotas. La mortalidad del Ébola es de entre el 25 y el 90%. Los primeros síntomas se asemejan a los de la gripe, seguidos de vómitos y diarrea, que también son comunes a otras enfermedades. A medida que la enfermedad evoluciona, en algunos casos se producen hemorragias, y la muerte. A pesar de su virulencia, el Ébola es un virus frágil, muy vulnerable a la luz solar, el calor, la lejía, el cloro e incluso al agua jabonosa. En la actualidad, existen dos vacunas en fase de investigación que ayudan a proteger al personal sanitario y a los contactos de las personas infectadas. En las epidemias, también se han utilizado antivirales para tratar a los enfermos, mediante uso compasivo y a efectos de su investigación. Por lo demás, la atención al paciente se basa en la rehidratación y en el tratamiento de los síntomas, como la fiebre y la náusea.

Prevenir su transmisión es crucial: los pacientes son atendidos en centros de tratamiento donde se los aísla y se establecen estrictas medidas de control de infecciones. Resulta prioritario también identificar a las personas con las que el enfermo haya estado en contacto, así como proceder al enterramiento seguro de los fallecidos. Por todo ello, son esenciales las actividades de promoción de la salud, con el fin de informar a la población sobre la amenaza que constituye el virus, sobre las medidas de protección necesarias y sobre qué hacer en caso de desarrollar los síntomas.

En 2019, MSF trató a 910 personas con fiebres hemorrágicas, entre ellas el Ébola.

 

Esta infección parasitaria, transmitida por la mosca tsé-tsé, es propia de África subsahariana. Más del 98% de los casos los causa el Trypanosoma brucei gambiense, presente en África central y occidental; entre 1999 y 2018, los nuevos casos registrados se han reducido en un 96% (de 28.000 a 977).

El parásito ataca el sistema nervioso central, y produce graves trastornos neurológicos y la muerte en caso de que el enfermo no sea tratado. Durante la primera fase de la enfermedad, esta es fácil de tratar pero difícil de diagnosticar, ya que los afectados presentan síntomas no específicos, como fiebre y debilidad. La segunda fase empieza cuando el parásito invade el sistema nervioso central y la persona empieza a mostrar síntomas neurológicos o psiquiátricos, como mala coordinación, confusión y trastornos del sueño. El diagnóstico exige una muestra de líquido cefalorraquídeo.


A finales de 2018, recibió la aprobación el nuevo fármaco desarrollador por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi), el fexinidazol, el primero de administración oral y que funciona en todos los estadios de la infección. Mientras se amplía su uso, la terapia combinada de nifurtimox y eflornitina (NECT), también desarrollada por DNDi, junto con MSF y Épicentre, sigue siendo una opción segura y de alta eficacia, aunque no todo lo sencilla que sería deseable.

En 2019, MSF trató a 48 pacientes con enfermedad del sueño.

 

La hepatitis C, causada por el virus del mismo nombre (VHC), es una enfermedad del hígado trasmitida por la sangre, principalmente debido a prácticas de inyección no seguras, reutilización o esterilización inadecuada de instrumental médico y la trasfusión de sangre y plasma no controlados.

El virus puede provocar infecciones agudas o crónicas de diversa gravedad: desde una enfermedad moderada que dure unas pocas semanas a una enfermedad grave de por vida. Las personas infectadas a menudo no muestran síntomas hasta pasados varios años, si bien quienes tienen una infección aguda pueden sufrir fiebre, fatiga, inapetencia creciente, náuseas y vómitos, dolor abdominal, dolor de articulaciones, afecciones urinarias e ictericia.

Se estima que hay 71 millones de personas con infección crónica de hepatitis C en el mundo y que unas 400.000 personas mueren por esta causa cada año; la mayor parte de los fallecimientos se producen en los países de renta baja y media, donde apenas hay diagnóstico y tratamiento. Las regiones y países más afectados son Asia central y oriental, Egipto, China y Pakistán.

En los últimos años, se ha desarrollado una nueva generación de medicamentos, los antivirales de acción directa (AAD); es un tratamiento por vía oral con pocos efectos secundarios que dura tres meses. Estos fármacos son muy eficaces (en sus diferentes combinaciones, curan al 95% de los pacientes) pero también pueden llegar a ser muy caros incluso para los países de renta alta y media. En los países de renta alta, un tratamiento de tres meses empezó costando muy por encima de los 100.000 dólares, y por eso sigue fuera del alcanza de muchos enfermos, en especial en países de renta media. MSF ha utilizado versiones genéricas que, en la mayoría de sus proyectos, le han permitido reducir el coste de un tratamiento a unos 75 dólares.

En 2019, MSF trató a 10.000 personas con hepatitis C en 11 países.

 

Dos de las más inmediatas causas de la desnutrición son la ingesta insuficiente de alimento o de nutrientes esenciales y repetidos episodios de enfermedad que no son tratados. Los niños menores de 5 años, los adolescentes, las mujeres embarazadas o lactantes, los ancianos y los enfermos crónicos (como personas con VIH, tuberculosis o diabetes) son los más expuestos a la desnutrición.

En general desconocida en los países de rentas altas, la leishmaniasis visceral o kala azar (fiebre negra en hindi) es una enfermedad tropical parasitaria trasmitida a través de la picadura de un cierto tipo de mosca de la arena. Se estiman entre 50.000 y  90.000 casos anuales, un 90% de ellos en Brasil, Etiopía, India, Kenia, Somalia, Sudán y Sudán del Sur, países en los que esta enfermedad es endémica. El kala azar provoca fiebre, pérdida de peso, inflamación severa del hígado y el bazo, anemia y deficiencias en el sistema inmunológico. Sin tratamiento, el kala azar casi siempre es mortal.

La anfotericina B liposomal se ha convertido en el principal tratamiento en Asia, bien sola o como parte de una terapia combinada; es más segura y tiene un curso de tratamiento más corto que medicaciones anteriores, pero debe administrarse por vía intravenosa, lo que sigue siendo un obstáculo para su uso en clínicas locales. Para algunos pacientes, los regímenes de tratamiento se optimizan añadiendo un medicamento de uso oral, la miltefosina. En África, el mejor tratamiento disponible es una combinación de antimoniales pentavalentes y paromomicina, que se administra mediante una serie de dolorosas inyecciones. En la actualidad, varias investigaciones buscan un tratamiento más corto, que se espera esté disponible en breve.

La coinfección por kala azar y VIH supone un reto enorme, pues ambas enfermedades influyen la una en la otra en un círculo vicioso, atacando y debilitando el sistema inmunológico.

En 2019, MSF trató a 1.970 pacientes con kala azar.

 

Campaña de vacunación contra el sarampión (Am Timan)
Campaña de vacunación contra el sarampión en niños de seis meses a nueve años de edad en el distrito de Ablelaye, en Am Timan. Chad, abril de 2019. 
Juan Haro

La malaria es transmitida por mosquitos infectados. Los síntomas son fiebre, dolor articular, cefaleas, vómitos, convulsiones y coma. La forma más grave la causa casi siempre el parásito Plasmodium falciparum, que daña los órganos y es mortal si no se trata. Las investigaciones de MSF en el terreno han ayudado a probar que la terapia combinada con artemisinina (TCA) es la más efectiva contra este tipo de malaria. MSF también ha probado en muchos países el uso de artesunato inyectable para el tratamiento de la malaria grave.

Las mosquiteras tratadas con insecticida son un medio importante para controlar la malaria. En las regiones endémicas, MSF las distribuye (e instruye sobre su uso) a mujeres embarazadas y a niños menores de 5 años, los dos grupos más vulnerables a la malaria severa. Estas distribuciones se acompañan de asesoramiento sobre su uso.

Desde 2012, MSF también trabaja con estrategias de prevención, como la quimioprevención estacional, implementada en el Sahel y que se basa en proporcionar a los niños de hasta 5 años un tratamiento mensual con antipalúdicos orales durante los tres a cuatro meses que dura el pico de paludismo.

En 2019, MSF trató 2.638.200 casos de malaria.

 

La meningitis meningocócica es una infección de las meninges, las finas membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. Los síntomas aparecen entre uno y cuatro días después de la infección. La meningitis puede causar repentinos e intensos dolores de cabeza, fiebre, náuseas, vómitos, fotosensibilidad y rigidez de la nuca. La muerte puede sobrevenir a las pocas horas de la aparición de los síntomas. Sin tratamiento, pueden morir hasta un 50% de las personas infectadas y, con tratamiento, hasta un 10%. Además, entre un 10 y un 20% de quienes sobreviven a la enfermedad pueden sufrir secuelas de por vida, como sordera, discapacidad intelectual o epilepsia.

Seis cepas de la bacteria Neisseria meningitidis (A, B, C, W135, X e Y) causan la enfermedad; se puede ser portador sin presentar síntomas y propagarla al toser o estornudar. El diagnóstico requiere el examen de una muestra de líquido cefalorraquídeo y el tratamiento consiste en antibióticos específicos.

La meningitis se da en todo el mundo, pero la mayoría de casos y de muertes se producen en África, sobre todo en la franja que cruza el continente de este a oeste, entre Senegal y Etiopía, conocida como el ‘cinturón de la meningitis’; en esta zona, la más común era la de tipo A, hasta que en 2010 empezó a utilizarse la vacuna conjugada contra esta cepa. En 2015, se produjo la primera gran epidemia de meningitis C en Níger y Nigeria.

La disponibilidad mundial de vacunas conjugadas contra múltiples cepas de la meningitis (ACWY) es escasísima; además, estas vacunas son muy caras. Por todo ello, resulta imposible realizar campañas de vacunación a gran escala. En todo caso, está en desarrollo una nueva vacuna conjugada ACWYX y se espera que esté disponible y a un precio asequible en 2021 o 2022.

En 2019, MSF vacunó a 197.700 personas contra la meningitis en respuesta a brotes epidémicos.

 

Las actividades de promoción de la salud están destinadas a mejorar el estado general de salud de la comunidad y promover el uso de los servicios médicos. Es un proceso recíproco, ya que requiere proporcionar información a la comunidad, pero también comprender su cultura y sus prácticas.

Durante brotes graves de enfermedades o epidemias, MSF informa a las comunidades de cómo se transmiten y cómo prevenirlas, qué síntomas buscar cuando alguien enferma y qué hacer. Por ejemplo, si hay un brote de cólera, los equipos explican la importancia de seguir unas buenas prácticas de higiene, ya que se transmite por contacto con el agua, la comida o las superficies contaminadas.

 

La atención en salud mental cubre cualquier tipo de actividad destinada a proteger o mejorar el bienestar mental de personas y comunidades, a prevenir el desarrollo de problemas mentales y a tratar o aliviar el sufrimiento y los desórdenes psicológicos, al tiempo que se ayuda al individuo a mejorar su capacidad de seguir adelante con las actividades cotidianas.

Estos objetivos se logran mediante actividades individuales, familiares, grupales o comunitarias, con las que se ayuda a las personas a utilizar sus fortalezas, desarrollar sus capacidades individuales y colectivas de adaptación, reconectar con sus redes de apoyo y manejar sus emociones. En estas intervenciones, se ofrece consejo, apoyo psicológico, medicación y otras actividades de ayuda.

Las personas que sufren los efectos de desastres naturales o provocados por el hombre, epidemias, guerras y conflictos tienen mayor riesgo de experimentar desórdenes mentales. Por esta razón, el cuidado de la salud mental es una parte esencial de las intervenciones de MSF.

En 2019, MSF atendió 400.200 consultas individuales de salud mental y organizó 104.200 sesiones en grupo.

 

La atención obstétrica y neonatal forma parte de la respuesta de MSF en cualquier intervención. Los equipos asisten en partos, realizan cesáreas (cuando es necesario y factible) y también ofrecen atención tras el parto tanto a los recién nacidos como a sus madres.

Muchos de los proyectos regulares de MSF proporcionan servicios más amplios. Se recomienda a las mujeres la realización de varias visitas prenatales y posnatales, donde se les ofrece, cuando es necesario, tratamientos para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, anticonceptivos y servicios de aborto seguro. La necesidad de atención médica para la interrupción segura del embarazo es cada vez más obvia: en 2019, MSF atendió a 25.800 mujeres y niñas por complicaciones sufridas tras someterse a abortos en condiciones no seguras. Además, proporcionamos la interrupción segura del embarazo a más de 21.500 mujeres y niñas que lo solicitaron.

Una correcta atención pre y posnatal también puede prevenir la fístula obstétrica, una lesión derivada generalmente de partos prolongados y obstruido, que causa en la mujer incontinencia e infecciones, y que puede llevar al rechazo familiar y social; MSF cuenta con programas especializados de cirugía reparadora de la fístula en áreas remotas. 

Desde 2012, también se proporcionan pruebas y tratamiento del cáncer cervical; su principal causa es el virus del papiloma humano, que afecta muy particularmente a mujeres con VIH.

En 2019, MSF atendió 302.600 partos, de los cuales 27.300 fueron por cesárea.

 

El sarampión es una enfermedad viral altamente contagiosa. Los síntomas, que aparecen entre 8 y 13 días después de la exposición al virus, son rinorrea, tos, infección ocular, sarpullido y fiebre alta. No existe un tratamiento específico: los pacientes son aislados y se les proporciona tratamiento para la falta de vitamina A, las complicaciones oculares, la estomatitis (una infección vírica bucal), la deshidratación, las deficiencias proteicas y las infecciones de las vías respiratorias. 

La mayoría de los afectados se recupera en dos o tres semanas, y la tasa de mortalidad en los países de renta alta es baja. Pero en los países de renta baja o media, la mortalidad puede llegar al 10%, e incluso al 20% en poblaciones que no disponen de atención médica. La muerte se debe normalmente a las infecciones respiratorias (como la neumonía), a la diarrea y la estomatitis (que pueden causar desnutrición) y, aunque más raramente, a las complicaciones neurológicas como la encefalitis (inflamación del cerebro). 

Existe una vacuna segura y económica contra el sarampión. Las campañas de inmunización a gran escala han reducido drásticamente el número de casos y muertes. Pero muchísimos niños siguen expuestos a la enfermedad, sobre todo en los países con un sistema sanitario débil donde los brotes son frecuentes y la atención médica escasea.

En 2019, MSF realizó 1.320.100 vacunaciones contra el sarampión en respuesta a brotes epidémicos.

 

Un tercio de la población mundial está infectada con el bacilo de la tuberculosis (TB), pero se trata de una forma latente de la enfermedad que ni presenta síntomas ni puede transmitirse. En algunas personas, sobre todo las que tienen un sistema inmunológico débil, la forma latente progresa al estado agudo: todos los años, más de 10 millones de personas desarrollan la tuberculosis y 1,6 millones mueren a consecuencia de ella. 

La TB afecta principalmente a los pulmones y se propaga por el aire, al toser o estornudar. Los síntomas son tos persistente, pérdida de peso, dolor de pecho y falta de aliento. No todo el mundo enferma, pero el 10% desarrolla la TB activa en algún momento de su vida. Su incidencia es mucho mayor entre personas con VIH, para quienes es la primera causa de muerte.

El diagnóstico de la TB pulmonar requiere el análisis de esputos, que pueden ser difíciles de obtener en niños. Existe una nueva prueba molecular que proporciona resultados en apenas dos horas e incluso detecta ciertas resistencias a los medicamentos: ya se está utilizando pero es cara y sigue necesitando una muestra de esputo así como un suministro eléctrico estable.

El tratamiento de la TB no complicada dura un mínimo de seis meses. Se diagnostica TB multirresistente a los medicamentos (TB-MDR) cuando aparecen resistencias a los dos antibióticos de primera línea más potentes (isoniazida y rifampicina). La TB-MDR se puede tratar, pero la medicación tiene muchos efectos secundarios y dura hasta dos años. En cambio, la TB extremadamente resistente (TB-XDR) tiene opciones de tratamiento muy limitadas, ya que presenta resistencias a los antibióticos de segunda línea administrados para la TB-MDR. Tres de los fármacos más nuevos (la bedaquilina, la delamanida y la pretomanida) pueden mejorar el pronóstico para los pacientes con TB resistente; no obstante, su disponibilidad aún es limitada.

En 2019, 18.800 personas con TB iniciaron su tratamiento en los proyectos de MSF, entre ellas 2.000 con TB-MDR.

 

La inmunización es una de las intervenciones médicas de salud pública más eficientes en términos de coste. Se estima que, cada año, se evitan entre dos y tres millones de muertes gracias a las vacunas de DTP (difteria, tétanos y pertusis), hepatitis B, Haemophilius influenzae tipo B (Hib), BCG (tuberculosis), sarampión, neumococo (vacuna conjugada), poliomielitis, rotavirus, varicela, fiebre amarilla y virus del papiloma humano. En todo caso, no todas las vacunas se recomiendan por igual en todos los países.

En los países donde la cobertura de vacunación general es baja, MSF intenta llevar a cabo vacunaciones rutinarias de los niños menores de 5 años como parte de sus programas de atención básica. La inmunización también es parte esencial de la respuesta de MSF a brotes de sarampión, cólera, fiebre amarilla y meningitis. En emergencias, donde a menudo hay desplazamientos de población o las condiciones de vida y salud se deterioran con rapidez, MSF desarrolla campañas preventivas de gran alcance, con el fin de reducir la incidencia de las enfermedades que pueden prevenirse de esta forma, como el sarampión o el cólera.

En 2019, MSF realizó 2.271.900 vacunaciones rutinarias.

 

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se transmite por la sangre y los fluidos corporales. Va debilitando el sistema inmunitario, generalmente en un periodo de entre 3 y 15 años (aunque 10 años es lo más habitual), hasta causar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida. Cuando las defensas se debilitan, pueden aparecer infecciones oportunistas como la tuberculosis, la más frecuente y mortal. 

Un simple análisis de sangre puede confirmar la presencia del virus, pero muchas personas viven con él durante años sin mostrar síntoma alguno y pueden no conocer su estado. Las combinaciones de medicamentos antirretrovirales (ARV) ayudan a combatir el virus y permiten a los afectados vivir más y mejor sin que su sistema inmune se deteriore rápidamente. El tratamiento también reduce significativamente la probabilidad de transmisión del virus.

Además del tratamiento, los proyectos de VIH de MSF suelen incluir actividades educativas y de sensibilización, distribución de preservativos, la realización de la prueba, asesoramiento y Prevención de la Transmisión de Madre a Hijo (PTMH); esta última consiste en dar tratamiento ARV a la madre durante el embarazo, el parto y la lactancia, y al bebé justo después de nacer.

En 2019, 144.800 personas recibían tratamiento antirretroviral de primera o segunda línea en programas gestionados por MSF o que reciben apoyo de MSF.

 

Los actos de violencia sexual se producen en todas las sociedades del mundo, pero es más habitual en contextos desestabilizados, que agudizan la violencia general, y por tanto también la sexual. Esta última tiene consecuencias médicas y psicológicas muy complejas para las víctimas: puede acarrear graves riesgos para la salud, secuelas a largo plazo y estigma social.

La atención médica que MSF proporciona a los supervivientes incluye tratamiento preventivo de las infecciones de transmisión sexual (incluyendo VIH, sífilis y gonorrea), y vacunación contra el tétanos y la hepatitis B. Asimismo, incluye el tratamiento de heridas físicas, la atención psicológica y la prevención y manejo de embarazos no deseados. Además, MSF proporciona a las víctimas un certificado médico de utilidad legal.

La atención médica es prioritaria para MSF, pero el estigma y el miedo son cuestiones que también deben ser abordadas ya que pueden evitar que muchas personas busquen ayuda tras sufrir una agresión. La estrategia de MSF es de acercamiento proactivo, con el fin de informar a la comunidad sobre las consecuencias médicas de estas agresiones y la disponibilidad de atención especializada. En los contextos en los que MSF constata la existencia de elevadas cifras de víctimas, sobre todo en áreas de conflicto, se desarrollan acciones de incidencia política ante las autoridades locales así como ante los grupos armados que puedan estar implicados en los asaltos.

En 2019, MSF atendió a 28.800 víctimas de la violencia sexual.

 

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